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예방접종 예진표

예방접종 예진표 작성

  • 코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진결과에 따른 예방접종을 받겠습니다.
  • 코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
  • * 표시는 필수 입력 항목입니다(휴대전화번호와 집 전화번호 항목 중 하나는 필수로 입력해주세요).
  • 전자예진표는 작성 당일에만 유효합니다.
예방접종예진서 작성 양식
예방접종예진서 작성 양식 입니다.
예방접종 예진표
*성명 *주민등록번호(외국인등록번호) -
휴대전화번호 집 전화번호
*성별
예방접종 예진표 작성 양식입니다.
*예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 본인(법정대리인, 보호자)
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고있습니다.
추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.
  • 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 및 정보 관련 문자 등
  • 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
  • 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.
  • 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.
코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보, 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다.
  • 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
  • ※ 다만, 예방접종자의 생명과 건강을 보호하기 위해 이상반응과 관련한 중요 정보 등의 경우는 동의 여부와 관계 없이 안내가 이루어질 수 있습니다.
*접종대상자에 대한 확인사항 본인(법정대리인, 보호자)
(여성) 현재 임신 중 입니까?
이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.
코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시오.
코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? 있다면 마지막 접종일을 적어주십시오.
코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류를 적어주세요.
코로나19 백신 접종 후 혈소판감소성 혈전증, 모세혈관 누출 증후군, 심근염/심낭염 등의 중증 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 중증 이상반응의 종류와 이상반응이 나타난 백신 종류를 적어주세요.
중증 이상반응의 종류
이상반응이 나타난 백신 종류
이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오.
이전에 모세혈관 누출 증후군을 진단받은 적이 있습니까?
혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오.
예방접종 예진표 서명 양식입니다.
*접종대상자에 대한 확인사항 본인(법정대리인, 보호자)
피접종자와의 관계
보호자 성명
보호자 주민등록번호 -
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