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예방접종 예진표

예방접종 예진표 작성

  • 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
  • * 표시는 필수 입력 항목입니다(휴대전화번호와 집 전화번호 항목 중 하나는 필수로 입력해주세요).
  • 전자예진표는 작성 당일에만 유효합니다.
예방접종예진서 작성 양식
예방접종예진서 작성 양식 입니다.
예방접종 예진표
*성명 신생아 여부
*주민등록번호(외국인등록번호) -
휴대전화번호 집 전화번호
*성별 체중 kg
*실제 생년월일
예방접종 예진표 작성 양식입니다.
*예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 본인(법정대리인, 보호자)
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고있습니다.
추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.
  • 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자
  • 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
  • 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.
  • 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다.
  • 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다.
  • 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
*접종대상자에 대한 확인사항 본인(법정대리인, 보호자)
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오.
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오.
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?
예방접종 예진표 서명 양식입니다.
*접종대상자에 대한 확인사항 본인(법정대리인, 보호자)
피접종자와의 관계
보호자 성명
보호자 주민등록번호 -
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