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예방접종 예진표

예방접종 예진표 작성

  • 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
  • * 표시는 필수 입력 항목입니다(휴대전화번호와 집 전화번호 항목 중 하나는 필수로 입력해주세요).
  • 전자예진표는 작성 당일에만 유효합니다.
예방접종예진표 작성 양식
예방접종예진표 작성 양식 입니다.
접종 대상자 인적 사항
*성명 신생아 여부
*주민등록번호(외국인등록번호) -
휴대전화번호 집 전화번호
*성별 체중 kg
*실제 생년월일
예방접종 예진표 작성 양식입니다.
*예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의 사항 본인 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고있습니다.
  • 수집·이용 목적: 예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 관련 문자 및 모바일앱 알림 서비스 제공
  • 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
  • 보유 및 이용기간: 5년
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제26조의2에 따라 예방접종을 하기 전에 접종 대상자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.
  • 예방접종 내역의 사전 확인에 동의하지 않는 경우, 의료인은 예방접종 내역을 서면으로 요구할 수 있으며 접종 대상자는 특별한 사유가 없다면 이에 응하여야 합니다.
예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보를 문자 및 모바일앱으로 수신하는 것에 동의합니다.
  • 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 알림을 문자 및 모바일앱으로 수신하는 것에 동의합니다.
  • 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
*접종대상자에 대한 확인사항 본인 확인 ☑
최근 1개월 이내에 받은 예방접종이 있습니까?
그렇다면 예방접종명을 적어 주십시오.
과거에 예방접종 후 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?
그렇다면 이상반응과 해당 예방접종명을 적어 주십시오.
오늘 아픈 곳이 있습니까?
그렇다면 아픈 증상을 적어 주십시오.
(여성) 현재 임신 중이거나 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?
약이나 음식물(예: 계란) 혹은 백신 접종으로 두드러기, 알레르기 증상(예: 발진, 아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)을 보인 적이 있습니까?
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 그렇다면 병명을 적어 주십시오.
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?
(코로나19) 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용 중이십니까? 그렇다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오.
경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(예: 길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?
그 외 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환(혈액응고장애 외)으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까?그렇다면 병명을 적어 주십시오.
예방접종 예진표 서명 양식입니다.
*의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자)
접종대상자와의 관계
보호자 성명
보호자 주민등록번호 -
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